8月下旬至9月中旬，市政协组织部分委员，就我市卫生投入机制与体制改革问题进行了专题调研。

    一、前阶段我市卫生体制改革的基本成效以及当前面临的困难和问题

    近年来，我市医疗卫生体制改革逐步深化，取得了一定的成效。（1）社会力量办医有所突破。全市已有协和医院、明光眼科医院、华阳口腔医院等41家民营医疗机构，医疗卫生投入多元化格局初步形成。（2）基层卫生院分院转制工作已全面完成。2003年底顺利完成了30家镇级卫生院分院的转制工作，盘活了医疗卫生资源。（3）建立社会医疗保障制度取得重大进展。在建立完善城镇职工医疗保障制度的基础上，初步建立起“住院统筹、大病救助、小病受惠”三位一体的新型农村合作医疗体系。全市参加新型农村合作医疗的农民已达到73.27万人，非农业人口3.85万人，参保率达91.9%。（4）卫生监督和预防保健体系日趋健全。2005年，全市建立了8个卫生监督分所和20个镇级预防保健站，二级卫生监督和三级预防保健网络正在形成，公共卫生体系建设不断加强。

    通过前些年的深化改革和强化投入，我市卫生事业取得了长足发展，主要表现在“五化”：一是医疗网络体系化。2004年底，全市共有医疗卫生机构733 家，基本形成了以市级医院为中心、镇级卫生院为枢纽、村社区卫生服务站为基础的覆盖全市的医疗预防保健网络。二是医疗条件优质化。近五年来，全市相继新建了市人民医院、市中医院、坎墩医院、掌起镇卫生院、新浦镇卫生院、市骨伤科医院、观海卫镇医院等，新增固定资产51709万元，新增医疗用房70561平方米，还陆续添置了核磁共振、CT、B型超声诊断仪、全自动生化仪等大型先进医疗设备。至2004年底，全市拥有病床2114张，每千人口医院病床数达到2张，市人民医院已于去年跨入三级乙等医院行列。三是医疗服务便捷化。全市已建立城区社区卫生服务站15家，农村社区卫生服务站320家，极大地方便了群众就医。四是疾病防治规范化。地方病、传染病基本得到控制，急性传染病的发病率呈下降趋势，2004年全市报告甲乙类传染病总发病率为273/10万，低于宁波市平均发病水平。五是医保对象普及化。医保对象由原来的城镇职工扩大到全市各行各业中的大部分人员。

    我市医疗卫生事业虽有长足发展，但从总体上看，卫生体制改革和机制创新还滞后于行业自身发展要求，卫生投入还滞后于经济社会发展，卫生资源供给总量还滞后于广大人民群众日益增长的健康需求。目前存在的困难和问题主要有以下几方面：

    1、医疗卫生资源供给保障水平还比较低下。（1）医疗卫生资源人均占有量少。目前我市每千人口拥有的医疗机构床位数、卫技人员数、执业医师数、注册护士数分别为2.04、3.27、1.46、0.8，分别低于宁波市3.09、4.53、2.05、1.38的平均水平。（2）医疗服务条件还不尽人意。一些医疗卫生单位场地狭小，用房陈旧，设备简陋，难以有效开展医疗服务。如某医院占地面积仅17亩，而日门诊人流量2060余人次，交通拥挤，车辆无处停放，住院条件差，已严重影响到正常业务的开展。（3）医疗卫生资源分布不够合理。由于目前优质的医疗卫生资源基本上集中在城区，从而使病人大量涌入城区，尤其是集中在市人民医院就医。据了解，全市约有48%的病人在人民医院就医，该院现有床位600张，已远远满足不了实际需要。相反在镇、街道医疗单位床位空余现象普遍，平均利用率只有20-30%，导致基层卫生院卫生资源得不到充分利用，经济效益下降，难以吸引人才和改善设备，制约了基层卫生院的发展。（4）医卫队伍整体专业水平还不高。全市卫生专业技术人员中，大专以上学历仅占39.63％，护士大专及以上学历仅占17.35％；专业层次不高，高级人才只占4.48％；人才年龄结构偏大，高级人才35岁以下的仅占0.38％，中级人才35岁以下的只有22.52％；骨干力量匮乏，主要临床学科及全市部分重点学科缺乏业务骨干和后继人才；医护比例接近1:1，远远低于卫生部1：2的建议值。

    2、卫生投入远远满足不了公共卫生事业发展的需要。虽然市财政对卫生事业投入逐年增加，但占财政总支出的比例仍然偏低。据卫生部门统计，2004年，我市财政投入卫生事业经费仅占财政总支出的1.54%，低于宁波全市1.79%的平均水平，更低于浙政发[2001]10号文件规定的卫生事业费支出所占比例应在同级财政支出的5%以上的要求。当年全市人均卫生事业费33.53元，还不到宁波全市69.96元的一半，在11个县（市）、区中排列倒数第二位。由于财政对公共卫生事业投入保障明显不足，又加之医疗卫生单位自我发展能力薄弱，致使相当一部分公立医院正面临困境，开始出现大面积亏损状况，部分医院几乎到了难以为继的程度。在调查考察中我们了解到，义乌市财政规模不如我市，而对公共卫生事业的投入已实施了“五包”，即对公共卫生体系建设、公立医院基本建设、主要医疗设备购置、社区卫生服务项目、公立医院职工养老保险等由政府负责埋单，实行全包。相比之下，我市财政对公共卫生事业的投入显得不足。新建的市人民医院共投资3亿元，而财政拨款只占10%。该院每年用于120绿色通道资金达100万元，而全市安排的财政拨款只有25万元，近年来该院累计医疗欠款达690万元。政府对公立医院投入少，而医院承担公共卫生服务任务多，负担重，亏损大，没有能力还贷和改善医务人员的待遇，对稳定发展带来不利。近年来其他事业单位职工的收入持续增长，而公立医院职工收入却处在停滞不前的状态。社区卫生服务配套资金投入同样存在较大缺口。

    3、医疗卫生机构管理体制与新形势要求不相适应。（1）医院内部运行机制改革缺乏力度。几乎所有公立医院的劳动、人事、分配制度尚未真正触动，一些医务人员思想观念陈旧，竞争意识淡薄，缺乏危机感和责任心，吃“大锅饭”现象仍然存在。尤其是一些中心卫生院的内部机构设置多，管理人员过多，人浮于事，效率低下，如某中心卫生院财务科就配有6人之多，医疗机构自我发展活力和动力明显不足。（2）中心卫生院管理主体不够明确。全市8家中心卫生院在拆区并乡后已成为镇级卫生院，而原有的管理体制没有相应改变，导致产权不够清晰，管理主体和投入主体不够明确。若产权归属及以后的投入等问题不及时解决，必然影响医院的发展。（3）现行村级卫生服务站、村卫生室管理体制不顺。全市共有农村卫生服务站320家、村卫生室280家，服务站与卫生室的法人代表是村书记，但村书记又管不了服务站、卫生室，这对村干部压力较大。特别是绝大多数村卫生室存在医疗条件差、人员年龄大、诊治水平低、安全隐患大等问题，不具备转为个体诊所的基本条件。对此，基层反映比较强烈，希望加以调整和理顺。（4）民营医疗机构监管还不够到位。个别民营医院虽享受了非营利性医院的优惠政策，但未承担起公共卫生管理职能，对此还缺乏相应的制约和监管措施。

    4、社会医疗保障制度有待于进一步完善。（1）社会医疗保障扩面难度大。从去年民营企业扩面试点情况来看，规模企业参保意识不强，新增的66家民营企业中只有2家参保人数超过100人，其余均在20至30人左右，甚至更少。且参保人员缴费基数普遍较低，对基金征缴收入增长贡献弱。（2）医疗费用增长快。去年医保对象人均住院次数增长较快，致使医疗费用总量比上年同期增加37.72％。尤其是企业退休人员，年人均住院次数达到0.18次，比上年同期增长38.46％，住院费用比上年同期增长56.09％，由此导致我市社会医保基金结余率呈逐年降低趋势。（3）社会医疗保障资金外流多。据了解，2004年，有三分之一的外流病人报销了三分之二的医保资金，这些外流病人经济条件相对较好，而真正有困难的病人，不但无力赴外就医，还因医保资金报销比例所限，享受的优惠比较有限。（4）违规操作现象多。由于一些参保人员医保政策意识淡薄，部分定点医疗机构和定点零售药店违规操作，致使非本人就医、冒名购药、串换药品等医保违规行为屡屡发生，致使医保基金流失多。（5）农村新型合作医疗保险推进困难多。在推进农村新型医疗保险制度中，也存在着筹资额度少、基金规模小、报销比例低、受益面小及农民自愿程度低等困难和矛盾。不少农民还没有摆脱“小病不治、大病等死”的状况,一旦遇到较大疾病,就面临倾家荡产的可能，农民“因病致贫”的问题还未从根本上得到解决。

    5、社区卫生服务基础还不够扎实。我市社区卫生服务工作近年来有较大突破，已在省内居于领先地位。但由于此项工作尚在起步阶段，存在的问题还不少。一是服务站从业人员素质还比较低。我市大多数农村社区卫生服务站从业人员是由原村卫生室的“赤脚医生”转变而来，有相当部分年龄偏大、知识老化、观念陈旧，难以高质量地开展社区卫生服务。二是社区服务中心建设相对滞后。许多社区服务中心自身拥有的全科医生和护士数量有限，且社区卫生服务的考核激励机制还不够完善，致使其对辖区内服务站的业务指导和业务监管精力不足、力度不够。三是农村社区卫生服务功能尚未拓展。社区卫生服务机构虽然覆盖了全市，但多数社区卫生服务站尚未有效实施预防、医疗、保健、健康教育、康复及计划生育服务“六位一体”的社区卫生服务功能。社区卫生服务机构与综合医院及专科医院合理分工及双向转诊的机制尚未真正形成。

    二、深化卫生体制改革和构建我市医疗卫生事业新格局的对策与建议

    为进一步深化体制改革，创新发展机制，加快构建我市医疗卫生事业新格局，特提出以下五方面的建议：

    （一）明确事业定位，把握医疗卫生体制改革的原则和方向

    深化我市医疗卫生体制改革，必须对医疗卫生事业进行重新定位，明确和强化卫生事业的公益性质。根据这一定位，建议政府在深化改革中要正确把握好三个原则：一是坚持政府主导与引入市场机制相结合的原则。大部分医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的性质，对具有这些性质的服务是营利性市场主体难以承担或者不愿承担的，更不是个人或少数群体可以左右的，此类性质的医疗卫生服务只能由政府来承担。为此，政府要在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面发挥主导作用。同时，兼顾市场经济条件下医疗卫生作为服务业所具有的特性，利用市场机制来鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业。二是坚持公平与效率相结合的原则。政府在改革中要合理地利用行政手段提高全社会医疗卫生资源配置的合理性，逐步缩小城乡之间、贫富之间享受医疗卫生服务的差距，全力使最广大群众得到方便、快捷的医疗卫生服务。在公平性得到保障的前提下，还要注重提高医疗卫生事业发展的效率，促进社会总体医疗水平“质”的飞跃，实现更高水平的公平。三是坚持加大投入力度与深化体制改革相结合的原则。深化医疗卫生体制改革的目的是为了增强政府向社会提供医疗卫生服务的能力，它的实现必然要求增加医疗卫生事业的政府财政投入。只有着眼于深化体制改革，建立与提高公益性质相适应的医疗卫生体制，才能使政府的投入有的放矢，事半功倍。根据以上三个原则，我们在改革中要牢固确立政府主导、统筹规划、分级负责、整合资源、理顺关系、提高效率的发展方向，加大医疗卫生投入，加快医疗卫生体制改革，建立与社会主义市场经济体制相适应、与我市经济社会发展相一致、与人民群众日益增长的多层次的服务需求相协调的医疗卫生事业新格局。

    （二）创新投入机制，加大医疗卫生事业发展要素支撑

    医疗卫生事业的投入，政府要发挥主导作用，着力做到“三个要”。一是认识要到位。医疗卫生事业与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容。要深刻认识它在保障人民群众身体健康、大力推进“平安慈溪”建设、切实促进经济社会持续快速发展中的重要作用，积极利用经济、法律、行政等手段给予充分地支持。二是投入要增加。鉴于我市多年来对卫生事业欠帐较多，根据上级有关文件要求，借鉴兄弟县市的经验，立足慈溪现状，政府要象重视教育事业投入一样，明显加大对医疗卫生事业的投入。在“十一五”规划编制中，要把解决医疗卫生事业目前存在的困难和问题摆到非常重要的位置，作出统筹考虑，并抓紧分步实施，力争到2008年使财政预算内支出用于医疗卫生事业的比例达到5%，并根据实际发展需要和财政支付能力逐年增加。三是职责要明确。政府在医疗卫生事业发展中，要承担起下列责任：其一，公共卫生领域和公立医疗机构基本建设资金应由政府全额承担。计划免疫、疫病防治、妇幼保健、职业卫生、健康教育、医学教育、重大公共卫生突发事件处理、公共卫生救助基金等在内的公共卫生服务项目，以及公立医疗机构基本建设所需经费应由市财政全额承担。公立医疗机构因前期新建、迁建而造成的欠帐，也由市财政承担。其二，基本医疗领域和公立医疗机构大型设备购置经费应由政府承担一部分。根据慈溪实际，确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府出资予以补偿，以减少个人负担额度。对农村合作医疗基金补助、社区卫生服务中心补助、医务人员教育培训补助、公立医院医疗保险补助等项目要预先确定额度，在财政预算中单独列支。其中，农村合作医疗补助要根据各服务站实际提供的服务数量来发放，社区卫生服务中心补助的标准，根据宁波有关文件规定为每年不低于每服务人口8元。公立医院的水电气价格应参照社会公益事业标准价收取，与市场价之间的差额由政府财政补足。市财政要根据医疗机构级别规模的不同，每年划出一定资金，补助大型先进医疗设备的购置。其三，公立医疗机构人员相关经费应由政府全额承担。全市范围内公立医疗机构在编人员的养老、医疗、失业等保险经费应由政府全额承担。

    同时，要加快建立多元化投入机制，吸引社会资源投入医疗卫生事业。一是积极支持并鼓励市内外社会组织和个人，在符合区域卫生规划的前提下，采用创立著名医院的慈溪分院、特色专科医院和上规模、高档次涉外医院等多种形式，参与医疗卫生事业投入。二是鼓励社会资源参与部分公立医疗机构的改制。市卫生局要对所属公立医疗机构进行排队分析，列出名单，把那些具有发展优势、但目前运营存在困难的医院进行改制，通过社会资源的部分参股将公立医疗机构改制为混合所有制，增强运行活力。三是鼓励社会各界捐助医疗卫生事业。社会各界向政府所属医疗机构捐赠，捐献者依法享受国家规定的税收抵免政策。四是加大政策扶持。政府在金融服务、人才引进、技术评聘、技术准入、科研立项、机构评价等方面，向非公立医疗机构提供与公立医疗机构同等的待遇。

    （三）强化科学规划，合理构建覆盖全市的医疗卫生服务体系

为推进医疗卫生事业的长远发展，政府要高度重视卫生资源的合理配置。建议由卫生局根据市域体系规划和城市发展总体规划，结合“十一五”规划的编制，会同其他职能部门，在充分论证的基础上，抓紧编制出慈溪卫生事业发展及医疗机构布局专项规划。政府主导的公立医院布局应围绕健全三级网络、建设五大区块、整合特色优势三方面来展开。

   第一，建议在现有的三级网络基础上，根据区域卫生规划，合理确定医疗卫生机构的权属、职能、数量和规模。①市级医院由市政府承办，主要是代表本区域医疗水平的综合性医院，有特色的中医院、妇幼保健院，覆盖全市的精神病院、传染病院和公共卫生服务中心。市级医院向全社会提供公共卫生服务、基本医疗和非基本医疗服务。②各镇、街道要有一所公立性质的卫生院，由市政府和镇、街道共同举办。卫生院应根据镇、街道服务人口确定规模，同时设立社区卫生服务中心和与疫病预防控制机构，以公共卫生服务为主，提供基本医疗，综合发挥预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育服务等六个功能，加强对社区卫生服务站的指导和管理。③各村、社区要根据服务人口和辖区规模建立卫生服务站，性质为集体所有，可以由通过卫生局资格审核的个人承包，承担“六位一体”的社区卫生服务职能。对部分不符合条件的农村卫生室，下决心花几年时间逐步取缔。

   第二、建议在全市范围内划分五大医疗区块，合理调整市级医院和镇级医院的布局和运营机制，使我市医疗卫生资源的配置更趋合理。根据我市城市化发展趋势，辖区内人口会更多地向城区和中心镇集聚，正在逐步形成五大集聚板块。医疗资源配置要坚持以人为本，应把五大板块作为医疗资源配置的重点，因此可以把整个市域划分为五大医疗区块：①以市人民医院为龙头，联合其他在城区的市级医院，组成辐射全市的中心城区医疗区块。鉴于目前中心城区人口密度高、就医压力大的状况，可以考虑创造条件把红十字医院升格为市级综合性医院，并按照国家二级甲等医院的规模标准投入建设，同时考虑到历史沿革，由该院继续承担镇级卫生院职责。②将范市卫生院升格为市第四人民医院，以其为中心形成由东部四镇组成的东部医疗区块。③观海卫镇医院和市第二人民医院合并，以此为中心形成由观海卫及周边镇组成的中部医疗区块。④以合并后的市第三人民医院为中心，形成由西部四镇组成的西部医疗区块。⑤以设想中的杭州湾医院为中心，形成由杭州湾新区和周边镇组成的北部医疗区块。政府要集中财力，重点建设好各医疗区块的中心医院，同时积极探索以中心医院为主，联合区域内其他医院组建“松散型”或“紧密型”医院集团的途径和方法，使区域内的资源配置更趋合理，医疗秩序日益规范，服务职能进一步强化。

    第三、建议抓紧整合区域内现有医疗卫生资源，注重特色强势医院建设，以增强慈溪医疗卫生的区域竞争优势。医疗卫生事业也是一个产业，是国民经济的一个重要组成部分。因此，在构建医疗卫生事业新格局的进程中，还要着力做好“特色”和“强势”的文章，增强医疗卫生事业的区域竞争优势。一方面，市级相关医院要围绕特色求发展，特别是几家专科医院，通过整合现有资源，把与专科特色联系较少的科室剥离出去，集中分散在各医院的有关专业科室和专业骨干人员，努力打造上规模上档次的专业优势。另一方面，要开拓思路、创新机制，灵活运用高薪聘请、品牌入股、买断秘方等方式，招聘、吸纳市内外专业特色人才，从实力上增强特色优势。再一方面，要加大特色医院的软件投入，积极争取国家级和省级的专业科研项目，以营造浓厚的学术氛围来带动医疗水平的提升，从内涵上创造品牌优势。如慈溪的中医历来在浙东地区享有盛名，劳氏伤科、中医针灸、中医妇科、中医内科都有其独到之处，通过把这些资源整合到市中医院，再联合、吸纳一批外地的中医资源，必然使中医院的专业实力大大加强，通过几年的发展建设，区域内中医特色竞争优势的形成将水到渠成。

    （四）深化完善制度，努力提高全社会医疗保障水平

    一是巩固和完善新型农村合作医疗制度。要完善“住院统筹、大病救助、小病受惠”政策，提高小病受惠的享受比例，降低大病救助的起付标准，提高住院统筹的封顶额，扩大患者受惠面；增加享受医保补助的慢性病目录，优先考虑增补一些对农民影响面较大的慢性病种；积极探索增加合作医疗的投保档位，相应调整享受比例，增强新型农村合作医疗的服务弹性。与此相配套，要加大政府对农村医保资金的投放力度，并根据经济发展状况相应提高统筹额度。

    二是健全和提高城镇职工医疗保险管理水平。在试点基础上逐渐拓展500万以上规模企业的参保面，扩大医保覆盖面；按照“小病进社区、大病进医院”的原则，通过科学设定不同的医疗补助标准，分层分级确定报销比例，引导患者根据病情的轻重理性选择就医医院，形成合理的就医秩序；对本市医疗卫生机构能够医治的疾病，要求医保享受人员在市内就医，赴外就医需取得市级医院主治医生的转院证明，擅自外出就医的则降低医保补助比例，以此来有效遏制资金外流。同时要加强医保资金管理，强化监督职能，招募义务监督员，构建医保单位——专业人员——社会民众三位一体的监督体系。

    三是进一步加大政府医疗救助力度。由政府出资设立救助基金，建立困难群众医疗救助体系。对城镇“三无”、农村“五保”、城乡“低保”等弱势群体和重点优抚对象实行医疗救助，对特困群众继续实施农村合作医疗参保费由市镇两级负担的方法；设立“廉价医院”，对低保、特困及外来人员就诊实施医疗救助服务，切实解决低保、特困及外来人员“看病难”问题。

    （五）改革管理体制，理顺医疗卫生事业运行机制

    首先，要进一步完善和强化社区卫生服务功能。社区卫生服务中心和服务站在职能上要实现“三个转变”：一是转变服务观念和经营观念，从“治病为主”转变为“防病为主”，从“以病人为中心”转变为“以人的健康为中心”。要组织实施健康教育和健康促进工作，采取多种形式普及疾病预防和卫生保健知识，倡导科学、文明、健康的生活方式。二是转变服务方式和工作机制，从“病人上门、被动服务”转变为“医生上门、主动服务”，从“封闭式”转变为“开放式”。要创新社区卫生服务模式，推行“联村医生制”，促进社区卫生服务向家庭延伸，开展家庭出诊、家庭病床、家庭保健等服务，提供动态、主动、连续的卫生服务，为社区居民建立健康档案。三是转变工作作风，深入社区，走家入户，随叫随到，细致周到，尽心尽职，取信于民。

    其次，要切实增强医疗机构的内部活力。一是探索实施真正意义上的院长聘任制、任期制和负责制。公立医院院长可以按照“公正、公平、公开”原则，面向市内外公开招聘，努力使有用人才脱颖而出，为我所用。凡聘任的院长具有合乎相关规定的人事、分配和经营自主权，通过契约形式明确其权利和义务，一般任期3—5年，可实行效益工资和年薪制等多种报酬实现形式。二是深化人事和分配制度改革。打破人员身份限制，由身份管理向岗位管理转变，合理调整一线医务人员与二线行政人员的比例，实施聘用合同管理。中层干部实行竞争上岗，专业技术资格与职务实行评聘分开，聘用人员实行双向选择，建立能进能出、能上能下的人员流动机制。加大分配制度改革，将管理、技术和责任要素作为重要的分配因素，按岗位、任务和效益定薪，合理拉开档次。三是建立科研和人才开发机制。制订实施各级各类卫生技术人员的发展、配置、培训规划，推进卫生人才队伍建设，特别是要加强社区卫生服务中心和服务站“全科医生”的培养。建立科学的人才考核体系和奖励机制，对作出突出贡献、职业道德高尚者给予重奖。积极创造条件与市外大医院开展技术合作，坚持人才兴医，采取有效措施，吸引国内外优秀人才。

    再次，要切实加强对医疗卫生行业的全面监管。卫生部门要突破医疗机构的行政属性和所有制性质，综合运用法律、行政、经济等手段，实行卫生工作全行业管理。严格依法行政，把好医疗机构、从业人员、应用技术等医疗卫生服务要素的准入关，禁止各种非法行医，并联合工商、药品监督、城管等部门加强医药广告管理，依法清理整顿虚假医药广告。加大对药品质量及价格的管理，努力减轻病人的负担。管理和发布主要公共卫生、医疗服务信息和绩效评价指标。加强卫生系统职业道德建设，对收受红包、回扣等行为实行责任追究。

（此文已作部分删减）

                               

                                 

 

 

 

 

 

 

 

                                2005年9月26日