近几年来，我市基层医疗卫生体系建设取得了显著成效，主要体现在：（1）基层医疗卫生服务网络初步形成，已基本覆盖全市社区和广大农村，极大地方便了群众，接受各方面的医疗服务。（2）新型农村合作医疗制度已基本建立，并呈现出健康发展的良好态势，跨入了全省同类县（市）的先进行列，得到了广大群众的普遍拥护。（3）基层医疗卫生基础设施不断完善，新建了坎墩、掌起、新浦、观海卫等医疗机构用房，新增固定资产8000万元，新增建筑面积5961平方米，医疗服务条件有了明显改善。（4）基层医疗卫生监督和预防保健力量逐步增强，全市新设立了8个卫生监督分所，新组建了20个预防保健站，卫生执法和卫生保健工作正在向广度和深度推进。

我市基层医疗卫生体系建设虽有明显进展，但在调研中我们也发现这项工作仍有不少薄弱环节，许多改革举措尚需作进一步的深化和完善。对此，我们提出以下五点建议：

新型农村合作医疗制度已在我市推行了三年，总的趋势是好的，但从运行情况来看，还有不少需要完善的地方，主要存在着四个突出矛盾：一是低水平筹资与高期望回报的矛盾。筹资水平低，势必补偿水平也低。补偿水平仅在25%左右，没有真正为低收入者起到“救急”解难的作用，在一定程度上影响了农民参保的积极性。二是坚持自愿原则与提高参保率的矛盾。不少农民缺乏健康保险意识，对互助共济的新型农村合作医疗制度认知不够，不少地方筹资仍然依靠行政手段推动。三是社区卫生服务站用药需求与药品目录不相适应的矛盾。“小病受惠”药品目录已达707种，大大超过了省规定的药品目录在300种以内的要求，但部分价格低廉的常用药无法纳入，基层群众反映比较强烈。四是补偿资金有限与医保资金外流的矛盾。不少参保人员看病舍近求远，宁可化钱到外地的大医院去医治，造成本市的医疗资源浪费，医疗费用外流。据有关部门统计，参保人员到市外就诊并住院的占参保总住院人数的三分之一，报销费用却占全市总报销数的三分之二。针对以上四对矛盾，有必要对现行的新型农村合作医疗制度作进一步的完善。（1）扩大覆盖面。进一步加大宣传力度，提高农民参保意识。用农民身边的事例为教材，让农民实实在在地感受到参加新型农村合作医疗制度的优越性，从而来进一步扩大农民参保覆盖面。（2）提高缴费基数。缴费基数要随着群众收入的增长而逐年提高，财政配套资金也要相应增加，以不断扩大基金规模，增强补偿能力。对于个人家庭经济确实困难的，可适当降低投保门槛，实行低门槛进入低标准享受。（3）提高受惠面和受惠率。提高小病受惠的享受比例，可参照宁波市江北区的做法，参保农民在市内所属的新型农村合作医疗机构门诊，可现场报销一定的比例，且不受看病次数的限制。增加享受医保补助的慢性病目录，增补一些对农民负担较重、影响面较大的慢性病种，如乙型肝炎等。（4）控制市外就诊。坚持“小病在社区、大病进医院”的原则，引导农民转变就医观念，根据病情合理选择医疗机构。对于能在市内医疗机构医治的，一般要在市内就医；对于到市外就医的，要适当降低补偿比例，以有效控制补偿费用。（5）调整药品目录。增加群众需求大、价格低的常用药品，适当删除使用量小或无人使用的药品。（6）改革药品采购制度。市内新型农村合作医疗制度所需的药品，一律采用联合采购制度，以尽量减少中间环节，降低用药成本。（7）加强信息化建设。由市统一组织开发软件，全市的各级定点医疗机构配备相应的设备，并实行联网。积极开展电子健康档案、疫情网络直报等工作，实现医疗资源信息共享和城乡联动。

二要积极推进村（社区）卫生服务站建设

村（社区）卫生服务站，较普遍地存在着医技力量明显不足、人员素质普遍低下、服务观念陈旧落后等问题，难以真正履行“六位一体”的基本职能。目前所能发挥的作用还相当有限，与人民群众的要求相差较大。对此，应从三个方面加以完善：一是调整管理体制。村卫生服务站管理要由现在的“条块结合、以块为主”，改为“条块结合、以条为主”，镇（街道）卫生院负责服务站的人员调配、业务督导和业绩考核；所在村进行积极配合，尽可能为服务站提供必要的支持。二是充实医技力量。市有关部门要改革用人制度，通过一定的工作程序，吸纳部分立志于为农村社区卫生工作作出贡献的大中专毕业生，以尽快补足缺口，达到每站一名医生和一名护士的基本配备要求。三是实现职能转变。（1）转变服务观念和经营观念，从“治病为主”转变为“防病为主”，从“以病人为中心”转变为“以人的健康为中心”。要组织实施健康教育和健康促进工作，采取多种形式普及疾病预防和卫生保健知识，倡导科学、文明、健康的生活方式。（2）转变服务方式和工作机制，从“病人上门、被动服务”，转变为“医生上门、主动服务”，从“封闭式”转变为“开放式”。要创新社区卫生服务模式，推行“联村医生制”，促进社区卫生服务向家庭延伸，开展家庭出诊、家庭病床、家庭保健等服务，提供动态、主动、连续的卫生服务，为社区居民建立健康档案。（3）转变工作作风，深入社区，走家入户，随叫随到，细致周到，尽心尽职，取信于民。

三要转变镇（街道）卫生院管理和投入模式

镇（街道）卫生院同社区卫生服务中心实行“两块牌子、一套班子”的管理模式，管理主体和投入主体不明确，运行中出现了以下问题：（1）大面积亏损。2005年，19家镇（街道）卫生院有10家亏损，合计亏损1015万元。亏损主要源于基建负债和经营性问题。（2）功能定位不准确。镇（街道）卫生院防治结合，既提供医疗救治又推行预防保健，就经营而言是一个矛盾体，因为医院的生存需要更多的病人，但预防保健的目的是防病。（3）发展观念不正确。个别镇（街道）卫生院一味追求“大而全”，将卫生院按医院的要求发展，摊子铺得过大。为此建议：一是防治分离。公共卫生讲求社会效益，贯彻“预防为主”的方针，医疗卫生注重经济效益。要将现有的镇（街道）卫生院职能分为两部分，一部分由政府根据其所提供的农村公共卫生服务的项目和规模，提供经费保障；另一部分是镇（街道）卫生院的一般医疗服务职能，逐步走向市场。二是整合医疗资源。按照市“十一五”发展规划提出的城区和农村分别实现“十分钟卫生服务圈”和“二十分钟卫生服务圈”的要求和今后我市人口集聚走向，市卫生局要根据我市卫生工作情况，积极整合医疗卫生资料，重点建设好“一个中心”、“四个片区”的区域性中心卫生院（或区域性医院），以防止基层卫生院盲目建设，相互攀比。

四要加强基层医卫队伍力量

基层医卫队伍建设有三个方面的问题比较突出：一是镇（街道）卫生院的卫技人员结构不合理。据统计，卫技人员学历水平普遍不高，以大专为主，占36.83%；专业层次不高，高级职称5人，仅占0.69％；医护比例为1∶0.38，远低于卫生部要求的1∶2。二是基层执法力量薄弱。卫生监督分所编制60人，现有人员43名（其中驾驶员8名），而需要监督的企业有13000家左右。三是预防保健力量不足。基层防保人员按常住人口万分之二配备，同宁波市万分之三的要求有较大缺口，且保健人员的老龄化。防保设备的数量和质量均处于全省中下水平，同我市的经济发展不相适应。为加强基层医疗卫生队伍建设，要做好以下四方面工作：第一，及时吸纳各类院校毕业的卫生专业人员，以解决基层卫技人员的不足。第二，切实加强人才培养。卫生部门要制订和实施农村全科医生培训计划。结合我市实际，对现有的基层卫技人员进行轮岗培训再学习，通过三至五年的努力，使我市的卫生服务站人员有70%以上的卫技人员达到中专及以上的水平，镇（街道）卫生院 有70%以上的卫技人员达到大专及以上的水平。第三，制定完善人才交流政策，实施市级医疗机构医护人员在晋升中级以上职称前到基层医疗卫生机构服务制度；基层医疗服务人员，可选拔肯吃苦、会钻研、上进心强的年轻医务人员不定期地到市级医院进行挂职锻炼进修。第四，研究确定卫生监督和预防保健编制标准，并予以落实，保障以食品安全、重大疾病防控为重点的公共卫生安全，并根据我市外来人口多、各种传染病多的实际，及时筹建公共卫生应急指挥体系。

五要加大对基层医疗卫生事业的财政投入

卫生投入不能满足卫生事业发展的需要：（1）投入经费总体不足。近年来，市财政对卫生事业经费投入有了明显增加，据卫生局提供，2005年卫生事业经常性投入4960万元。但同浙江省政府规定的要求还有较大差距。（2）基层支持力度偏小。服务站业务用房未完全解决，320家社区卫生服务站中49.1%的用房为村集体所有，30.7%为工作人员个人所有，12.0%由村委会租赁，8.2%由工作人员自行租赁。对镇级卫生院基建补助也相当少。（3）配套资金缺口颇大。按慈政发〔2005〕55号文件规定，市里按农村常住人口每人每年15元的标准设立农村公共卫生服务专项资金，未真正完全落实到位。各镇（街道）正在开展的农民健康体检，市、镇两级补助比例普遍过少，经测算，镇（街道）卫生院要贴进人均20元左右，使各镇（街道）卫生院的资金更加雪上加霜，难以为继。为解决这一问题，市、镇（街道）要重视做好三方面的投入：第一，加大对卫生事业的投入力度，使卫生经费增长不低于财政经常性支出的增长幅度，卫生事业投入占同级财政经常性支出的比例要逐步达到5%以上。第二，各镇（街道）要加大对医疗卫生机构的投入，镇（街道）医疗机构承担医疗卫生工作，所需经费由市、镇预算安排；其基本建设及重要设备购置由市、镇（街道）财政给予专项补助；医疗机构从业人员（包括村、社区卫生服务站从业人员）的社保基金（养老、基本医疗、失业）由市、镇（街道）两级财政共同全额承担。各地在新建居民住宅区时，应将社区卫生服务站的业务用房纳入公建配套设施规划。第三，加大对基层承担公共卫生职能的医疗机构的支持力度，市财政要保障属于公共卫生职能的开支，按农村常驻人口人均15元的标准兑现。

市政协基层医疗卫生体系建设调研组

二〇〇六年五月