加强医保统一管理 提高居民医保水平
市政协社会法制和港澳台侨委员会社会法制组

医疗保险是国家为城乡居民患病就医所提供的基本医疗需求保障。我市于2002年1月1日开始实行城镇职工基本医疗保险制度，将机关事业单位、省（部）属企业、改制企业职工和社会化管理的企业退休人员、城镇失业人员纳入医疗保险，顺利完成了机关事业公费医疗、企业职工大病统筹向基本医疗保险过渡，参保人数已达193368人。2003年12月、2007年7月又相继建立并实施了“个人出资、政府补助”的新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度，2008年总共有86.39万人参保，农民、城镇居民参保率分别达96.21%、94.15%。经过几年的实践，到现在为止，已建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大医疗保险制度，定点医疗机构市内80家、市外28家，定点零售药店82家，就医购药环境宽松，形成覆盖全市城乡居民多层次的医疗保障体系，有效保障了干部职工、人民群众就医购药，享有基本医疗卫生服务。但是，在运作过程中还存在一些不合理的现象，需要不断探索，改进完善。
一、现行医保管理和政策设计执行中存在的问题
一是医保机构设置不甚合理。我市医保管理机构有两家，分别是市劳动保障局下属的市城镇职工基本医疗保险管理中心和市卫生局下属的新型农村合作医疗管理中心。“两个中心”都配备了管理人员和网络信息系统，各自承担着医疗保险费用的审核结算和医疗服务定点单位的管理。这种分别管理的模式，虽各有利弊，但终归不符合“管办分离”和“统一管理”的原则；信息数据互不共享，很难及时发现个别“两头参保，多头享受”的问题；一定程度上增加了管理成本，加大了财政支出，造成人力和财力资源浪费。据了解，宁波市的江北和江东两区已经合并运行，杭州市各区也正在做准备工作，建立统一的医保管理中心势在必行。
二是医保政策设计尚须完善。不同制度的参保人员反映意见最多是：①缴费与待遇上。合作医疗、居民医保的筹资方式为“个人出资、政府补助”，与城镇职工医疗保险相比，个人出资少，门诊医疗费报销高，前者门诊补偿20%，而后者门诊月定额包干使用，超支自理，对部分需长期服药治疗的慢性病患者，待遇不如前者，只有住院时待遇优于前者。据了解，2009年，居民医保各级财政补贴每人每年280元（总580元/年·人），年财政总投入占该险种总保费的48.28%，新型农村合作医疗补贴每年人均160元（总220元/年·人），年财政总投入占该险种总保费的72.73%，城镇职工基本医保财政补贴为零，大部分报费由单位承担，失业人员、灵活就业人员保费全额个人承担，没有享受政府的补贴。②对特殊病种的确定和报销范围上。城镇职工基本医疗保险为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮治疗、再生障碍性贫血治疗和精神分裂症、抑郁症（中、重）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗。而合作医疗和居民医保为恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病、慢性尿毒症、器官移植后的后续治疗。这不仅使老百姓不理解、不满意，也给医疗单位增加了操作难度，容易混淆两者规定，出了差错，又解释不清。
三是医保两个目录执行亟待统一。医疗保险包括医疗服务项目和药品范围两个《目录》。目前，我市城镇职工医疗保险是按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定执行的。而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险自2006年4月起参照执行，由于对限定支付范围的药品和项目的管理口径不一，导致医疗有效费用的界定不一致，出现职工医保不可以报销的，合作医疗、居民医保可以报销；合作医疗、居民医保不可报销的，职工医保可以报销的现象。
二、改进医保管理和完善政策设计的几点建议
鉴于现行医保管理模式和医保制度政策设计存在的问题，为有利于加强管理，减少弊端，体现医保政策的合理公平，巩固和扩大参保面，不断提高城乡居民医疗保障水平，提出如下建议，供市委、市政府决策。
（一）合并现有医保机构，整合资源加强监管
一是整合管理机构。将目前我市城镇职工基本医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心两个医保管理单位合二为一，成立一个新的医保管理单位——慈溪市城乡居民医疗保险管理中心，业务上归市劳动和社会保障局主管，承担全市城乡居民医疗保险管理工作，实施市级医疗保险统筹，医保基金统一制度、统一费率、统一待遇、统一业务管理。
二是共享信息系统。将城镇职工基本医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心，两个各自分离的医保信息系统合二为一，建立城乡居民医疗保险定点医疗机构网络，统一参保人员诊疗要求，统一医疗费用结算方法。通过整合软件设备，共享信息数据，既可避免居民重复参保、重复享受，又可避免软件开发维护、硬件设备投入的重复支出。
三是加强监管审核。要对定点医疗机构和定点零售药店的服务行为、医疗费用发生情况进行实时监控，加强业务指导和培训。定期组织开展医保运行专项检查，规范两家机构的医保服务行为。要把好费用审核关，加强零星报销和两定机构上传费用审核，严格对慢性疾病大处方的审核，防止“一人住院，全家治病”的现象发生。要切实管好用好医保基金，按照“以收定支，略有结余”的原则，实行统征统缴，收支二条线管理，做到专款专用。
（二）调整医疗补偿待遇，提高人均普惠水平
1、提高城镇职工医疗保险门诊待遇。调整现在门诊费用包干使用，个人帐户用完全额自付的政策，推出超过个人帐户部分的门诊医疗费用，按一定比例由医保基金支付的医疗保险政策，支付水平不低于新型农村合作医疗、城镇居民医保门诊20%的补偿标准，减轻参加城镇职工医疗保险人员的门诊医疗负担。
2、降低城镇职工医疗保险住院医疗费用的起付标准。参照宁波及周边县市的标准，医疗保险住院起付线由原来的一级医疗机构800元、二级医疗机构1000元、三级医疗机构1200元，分别下调至400元、700元、1000元。
3、缩小新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险市内外诊疗补偿水平差距。为充分利用本市的医疗资源，控制病人外流，避免过度医疗，医疗补偿政策要向镇级医院倾斜，小病进社区或镇级医院，以利分流病人，缓解市级医院压力。对部分确需转市外上级医院住院治疗的重危病人，由市级医疗机构相应科室一定级别的医师提出意见，经医管中心审批同意，费用按市内同级别医疗机构待遇结报。
4、允许城乡居民自愿选择适合自身条件的医疗保险险种。实行同等缴费，同等待遇，同等享受。但不能重复参保、重复享受政府补助，逐步使参加医保的城乡居民享受同等缴费补助和统筹待遇。
（三）统一执行医保目录，完善规范医保管理
1、要统一执行医保目录。我们认为三个医疗保险制度都应统一操作口径，均按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定执行。凡使用列入《目录》的药品、医疗服务项目和一次性医用材料，由医疗保险基金按规定支付。使用未列入《目录》或列入《目录》且不符合限定支付范围规定的药品、医疗服务项目和一次性医用材料，医疗保险基金不予支付，确保居民平等享受医疗保障待遇。
2、要统一特殊病种范围。我们建议将“恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血和精神分裂症、抑郁症（中、重）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、脑卒中、糖尿病”的门诊治疗列入特殊病种范围，制订用药和医疗服务项目《目录》，统一各特殊病种用药和医疗服务项目支付范围，符合规定的门诊医疗费用，享受住院医疗报销待遇，按各类补偿标准由统筹基金支付。今后若需要调整，三个医疗保险制度同步调整。